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メモ帳安全談義ボランティア愛について|安全メモ @ A B

安全講話メモ
平成14年1月15日
航空安全管理隊


ヒューマン・エラー対策




人間はエラーを犯すものである


事例
・編隊飛行訓練のため、教官(右席)、学生(左席)で、3機編隊の3番機として離陸。
・1番機として帰投を開始。
・編隊着陸実施のため、滑走路に進入。 
・脚上げのまま接地。

事故に大きく関係した不具合
脚下げ未実施
気付かなかった
助言できず

この事例で見られた主なエラー
1 忘れ
・機上整備員への指示
・脚下げ指示
・サーキット・ブレーカー
2 他へ注意
・滑走路へ集中
・フラップ故障機へ集中
3 思い込み
・全部操作しているはず
・教官は気付いているはず

エラーを少なくする

1 忘れ対策

 




日常での訓練
   項目の決定
    ↓
   実 施
    ↓ 
   翌日チェック ・ちゃんとやった?
          ・きっかけに気づいた?
          ・どんなきっかけにすべきだった?

2 他への注意にたいする対策
  注意
   人間の注意力は一定量
   判断や行動には注意の配分が必要

  突発的事象
  目立った事象 →  効果的対策はない
  興味を事象
  
  初心者に見られる注意集中は訓練によって改善可能
   訓練→技量向上
    注意対象の明確化
    行為スキーマの形成

3 思い込みに対する対策

対策
   情報:正確な情報の入手
      例)本人に直接聞く
   期待・予想・先入観:正しい知識の習得(?の目)
      例)ほんとうにそう?

事故にしない




他人の目を活用
  当事者→他人:状況を報せる
    自分が知っている場合での相手が知っているとは限らない
    不十分な情報は相手が勝手に解釈
  他人→当事者:助言させる 
    助言しやすい環境
    ・発言を後悔させない
    ・発言したことを評価
    ・良好な人間関係
    自分が助言する場合
    ・相手に都合良く解釈しない
    ・余裕があれば、まずは探りから
    ・遠慮が命取りになることがある
   「個人主義を生かした訓練と、権威を恐れず、しかし、尊重する態度」

更に一歩

 エラーを少しでも少なくする   →エラー・レジスタント
  ・M-SHELモデルの活用




エラーが事故につながるのを防ぐ →エラー・トレラント
 ・コミュニケーションの前提は人間関係





最後に(まとめ)